口 座 振 替 支 払 申 出 書

　　公益財団法人宮崎県スポーツ協会長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　競技名　　　　　〇〇競技　　　　         　    

種別名　　　　　少年男子　　　　　             

協会長
印

　　　　　　　　　　　　　会長名　少年男子種別 会長〇〇〇〇 　
　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

国民スポーツ大会の派遣旅費に関しての支払いは、下記のとおり口座振替に
より支払ってください。

記

 金融機関・店名 	 〇〇       銀行　　　〇〇　　　支店	

   預金の種類   	
普通　　　　　　　　当座	

    口座番号    	
００００００００００	

    フリガナ
    口座名義    
	
ﾐﾔｻﾞｷｹﾝ　ｷｮｳｶｲ　ｼｮｳﾈﾝﾀﾞﾝｼｼｭﾍﾞﾂ
宮崎県〇〇協会　少年男子種別　
　　　　　ｶｲﾁｮｳ
会長　〇〇　〇〇	
      ※振込不能を防ぐため、確認の上間違いのないよう記入してください。
　　　※口座名義については、正確な名義、フリガナを記入してください。
　　　※預金通帳の表紙（口座番号・口座名義）のコピーも併せて添付してください。