特別国民体育大会参加者傷害補償制度加入依頼書

加入依頼書送付年月日　　　　　年　　月　　日
県スポーツ協会受付年月日　　　年　　月　　日
県スポーツ協入金確認年月日　　年　　月　　日
公益財団法人
宮崎県スポーツ協会事務局長　殿
                                            　〒　　　－　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
競技名　　　　　　　　　　　　　　　　
代表名　　　　　　　　　　　　　　　　
　下記事項が事実に相違ないことを確認の上、次のとおり加入依頼をします。

事務担当責任者氏名	
	電　話	

	
　　　　　　　　名
	口　座
振込先	   宮崎銀行 県庁支店
普通預金　№ １２２０７７２
 公益財団法人 
宮崎県スポーツ協会	

金　　額
	
一人当たり　　　　　円×　　　　名＝　　　　　　　　円
	
振込年月日
及び銀行名	令和　　年　　月　　日　　　　　　銀行　　　　支店より送金	

№			№			
１			８			
２			９			
３			10			
４			11			
５			12			
６			13			
７			14			
　※ 名簿(団体競技の場合は氏名欄に○○○○他○名、所属欄はチーム名でも可)
　※ 九州ブロック大会で既に加入を済ませている選手等は除く。
※ 用紙が足りない場合はコピーして使用すること。