口 座 振 替 支 払 申 出 書

　　公益財団法人宮崎県スポーツ協会長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　債権者　競技・種別名　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　印　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ　　　　　　　　　　　　　　　　　

私に対する支払いは、下記のとおり口座振替により支払ってください。

記

 金融機関・店名 	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                    銀行　　　　　　　　　支店	

   預金の種類   	
普通　　　　　　　　当座	

    口座番号    	

    フリガナ
    口座名義    

	
      ※振込不能を防ぐため、確認の上間違いのないよう記入してください。
　　　※口座名義については、正確な名義、フリガナを記入してください。
　　　※預金通帳の表紙（口座番号・口座名義）のコピーも併せて添付してください。
      ※債権者の氏名は競技団体が指定する口座の代表者名とします。